Formularz zamówienia
Nazwa placówki (nabywcy)*
Adres do faktury*
Ew. adres wysyłkowy (jeżeli jest inny niż powyżej)
NIP*
Rodzaj zmówionego sprzętu i wyposażenia*
Forma płatności*
przedpłata
pobranie
Imię i nazwisko*
Kontakt telefoniczny z prefixem*
E-mail
Litery z obrazka po lewo
* pola obowiązkowe do wypełnienia
Formularz serwisowy
Dane zgłaszającego
Imię i nazwisko/ Nazwa placówki*
Adres*
Kontakt telefoniczny z prefixem*
E-mail
NIP*
Typ zgłaszanego urządzenia
Doppler naczyniowy VENO
SONOMED DOPPLER typ MD 4
DETEKTOR TĘTNA FEDO
SINUSCAN 201
SINUSCAN 201 starszy model
Transcaranial Doppler TDS4
Ultrasonic Doppler UD48
Inne (jakie)
Zakres serwisu
Przegląd okresowy
Rozbudowa, modernizacja
Naprawa
Ocena stanu
Opis uszkodzenia
Inne uwagi
Litery z obrazka po lewo
* pola obowiązkowe do wypełnienia
